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辽丹渔21653渔船“8.8”一般爆燃事故调查报告
来源或作者:应急管理局  发布日期:2019/11/27 14:22:56  

2019年8月8日10时19分左右,东港市二道沟船舶停靠点辽丹渔21653号渔船在靠港维修过程中发生一起爆燃事故,事故造成1人(隋军)当场死亡,1人(宋成鑫)经丹东消防烧伤创伤医院抢救无效,于2019年8月10日死亡,无人员受伤。死者隋军,男,1970年11月10日出生,身份证号:232131197011101410,家住黑龙江省延寿县中和镇中和村;死者宋成鑫,男,1981年12月16日出生,身份证号:210225198112160759,家住庄河市黑岛镇黄贵城村宋屯。

事故发生后,东港市消防救援大队第一时间到达现场,对火灾进行了扑救,并对火灾原因开展调查,经调查发现,此起火灾事故是由爆燃引起的火灾事故,不在其事故处理范围内,并于8月27日将事故情况上报给东港市政府。东港市政府高度重视,立即成立了事故调查组,要求对事故原因开展调查。此起事故由丹东市应急管理局挂牌督办。

事故调查组由东港市应急局、市消防救援大队、总工会、公安局、渔业局、市场监管局、新城街道、丹东市渔业发展服务中心、庄河市应急局等部门组成,并聘请辽宁省安全生产专家对事故开展调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨”的工作原则,通过现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了事故防范和整改措施建议,现将事故情况报告如下:

一、事故单位及相关单位基本情况:

(一)事故单位基本情况

庄河市鑫良机械厂,注册日期2011年6月30日,法定代表人刘金良,经营类型为个体工商户,组成形式为个人经营,经营范围:机械加工;电气焊加工(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该企业承揽了辽丹渔“21653”号渔船液压吊的安装工作,双方无纸质合同。

(二)相关单位基本情况

辽丹渔“21653”号渔船,船主白增顺,职业渔民。根据船检记录,该船总长35.8米,甲板长34.9米,船长31.48米,型宽6.3米,型深2.8米,吃水2.1米,主机型号:Z6170ZLCz-9,主机功率400Kw,材质为钢制。该船主白增顺将该船的安装液压吊工程承包给庄河市鑫良机械厂,由庄河市鑫良机械厂负责液压吊的制造、安装,白增顺与庄河市鑫良机械厂无纸质合同。

二、事故发生经过和救援情况:

2019年8月8日10时左右,辽丹渔21653渔船共有6人在作业,其中马永国、韩永成、于明日、隋军4人系该船船员,孙成钰、宋成鑫2人系庄河市鑫良机械厂员工。事发时,马永国、韩永成、于明日3人在船头整理渔网,隋军在一层船舱,焊工孙成钰站在船尾部另一艘木制渔船上对“21653”号渔船尾部外侧破损处进行焊接,宋成鑫在“21653”号渔船船尾部配合焊工孙成钰进行焊接作业。根据监控录像和事发目击证人叙述,10时17分左右焊工孙成钰在对船位破损处进行焊接,大约焊接3、4次后,渔船尾部冒出黑烟,焊工孙成钰停止焊接作业,停止大约1分钟左右。10时19分左右,焊工孙成钰继续对渔船尾部破损处进行焊接,大约焊接2、3次后,渔船尾部突然发生爆燃,并引发船尾及船舱内起火。爆燃发生后,宋成鑫全身是火,跳下渔船将身上火滚灭。现场人员拨打了“119”消防救援电话,东港市消防救援大队对火灾进行了扑救。宋成鑫被送往丹东市消防烧伤创伤医院进行救治,于2019年8月10日经抢救无效死亡,船舱内隋军当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此起事故造成2人死亡,直接经济损失约200万元人民币左右(具体损失待评估确定)。

四、事故发生的原因及事故性质

1、事故发生的直接原因:

经过事故调查组调查、调取监控视频、现场勘察及目击人员笔录为证,并结合聘请专家认定,该事故的直接原因是:庄河市鑫良机械厂雇佣无证焊工孙成钰从事电焊作业,电焊高温引燃油箱内可燃蒸汽,发生爆燃。

2、事故发生的间接原因

(1)庄河市鑫良机械厂使用无特种作业资格证的焊工孙成钰从事电焊作业。

 (2)庄河市鑫良机械厂主要负责人刘金良未对作业现场进行安全检查,对其所承包工程的安全生产工作督促、检查不到位。

 (3)焊工孙成钰,未取得中华人民共和国特种作业操作证,在作业前,未对焊接场所和部位进行充分的安全分析。 

(4)辽丹渔21653号渔船船主白增顺和船长马永国对本船船员及设施未尽到安全责任。

3、事故性质

经调查组调查认定,辽丹渔21653号渔船“8.8”一般爆燃事故是一起船舶维修作业生产安全责任事故。

五、对事故责任单位及人员的处理建议

1、庄河市鑫良机械厂雇佣无特种作业资格证的焊工从事电焊作业,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条其一款的规定,对此次事故的发生负有责任,建议东港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定给予行政处罚。

2、庄河市鑫良机械厂主要负责人刘金良对其所承包工程的安全生产工作督促、检查不到位,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,对事故的发生负有责任,建议东港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定对刘金良给予行政处罚。涉嫌犯罪,移交公安部门依法处理。

3、焊工孙成钰,未取得中华人民共和国特种作业操作证,违规从事电焊作业,违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安监总局令第30号)第五条的规定,建议庄河市鑫良机械厂予以辞退。涉嫌犯罪,移交公安部门依法处理。

4、辽丹渔21653号渔船船主白增顺和船长马永国对本船船员及设施未尽到安全责任,以上行为违反了《辽宁省海洋渔业安全管理条例》第六条的规定,建议属地政府和相关能职能部门进行处理。

六、事故教训和防范措施

1、事故单位应当认真总结和吸取事故教训,在作业过程中应当加强对作业现场的安全生产管理工作,强化对职工的安全生产教育培训力度,未经教育培训或教育培训不合格的员工不得上岗作业,防范类似事故的发生。

2、各单位要加强对特种作业人员持证上岗情况的管理力度,对所雇用的的从事特种作业人员必须对其持证上岗情况予以审查,确保特种作业操作证的真实性和有效性,坚决杜绝和防范无证人员从事特种作业。

3、各行业主管部门和属地政府要加强在休渔期间对渔船的安全管理,尤其是船舶在靠港维修过程中,要加大监管力度,严格审查施工单位和施工人员的资质资格情况,要举一反三,坚决杜绝类似事故的发生。

        辽丹渔21653号渔船“8.8”一般爆燃事故调查组

                          2019年10月25日

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